はじめて小型船舶免許の試験を受ける場合
住民票(の写し)（本籍記載）
必ず本籍(外国籍の方は国籍)の記載してあるもの（取得1年以内のもの）。住民票の本籍欄に「省略」と記載されているものは無効です。試験日までに本籍/国籍の記載された住民票を提出できない場合は受験できませんのでご注意ください。
住民票をとられる場合は記載事項に「本籍」を記入するか取得目的に「免許」と記入しないと本籍が記載されませんのでご注意ください。
同一世帯内のご家族が取得される場合でも住民票は世帯全員分ではなく、個人分1枚ずつ(世帯一部)を取得してください。
申請にマイナンバーは不要です。マイナンバーが表示された住民票を取られた場合は番号をマジック等で消して判読不可能にしてお送りください。
証明写真２枚
無帽、無背景
髪の毛が目にかからないように
サングラス等眼球が識別できないメガネは不可
撮影6か月以内
身体検査証明書を提出する場合は+1枚
国家試験申請委任状(ダウンロード可)
試験申請や試験合格後の書類受取りを当教室が代理で行なうときに必要です。所定の用紙に記入、捺印して提出してください。
住民票に記載してあるご住所を記入してください。
免許申請委任状(ダウンロード可)
試験合格後、免許の申請を当教室が代理で行うときに必要です。所定の用紙に記入、捺印して提出してください。
住民票に記載してあるご住所を記入してください。
特殊小型実技試験同意書(ダウンロード可)
特殊小型を受験される場合は所定の同意書に署名、捺印して提出してください。未成年の方はご自分の署名捺印と保護者の署名捺印が必要です。
すでに小型船舶免許をお持ちの方が試験を受ける場合
前述に加えて
小型船舶操縦免許証のコピー
A４用紙にコピーしてください。(免許証画像を拡大する必要はありません) カラー・白黒は問いません。
操縦免許証の記載に変更がない場合は住民票の提出は免除されます。
住所、氏名、本籍地の都道府県名等の記載事項に変更がある場合には変更事項が記載された住民票も提出します。
返納確約書(ダウンロード可)
現在お持ちの免許証を返納してから、新たな免許証を発行します。 手続き中に乗船の予定がある方は免許証不携帯になりますので、返納確約書を提出して新免許が発行されたときに旧免許証を返納できるよう手続きします。
場合によって提出していただくもの
小型船舶操縦士身体検査証明書(ダウンロード可)
国家試験当日に身体検査を行いますので、身体検査証明書の提出は不要です。ただし、提出された方は身体検査料が通常の3,450円から1,600円になります。国家試験免除の場合は身体検査がありませんので必ず身体検査証明書を提出します。(取得6か月以内のもの)
所定の用紙に医師が記入捺印したものです。書式はダウンロードできます。
試験申請時に提出しないと身体検査一部免除になりません。他の書類とともに郵送してください。
職場や医療機関で受けられた「健康診断書」等に替えることはできません。必ず所定の用紙に歯科医以外の医師が記入・捺印した「小型船舶操縦士身体検査証明書」をご用意ください。
その他医師の診断書
心臓疾患(ペースメーカー装着等)や精神疾患、脳障害(てんかん等)、眼疾患（緑内障、白内障、斜視等）をお持ちの方は担当医の診断書が必要になります。なお、その他身体条件でご不安のある方は、あらかじめご相談ください。
送付先
リブレボート免許教室 〒567-0875 大阪府茨木市若草町9-1 TEL072-624-9344
WEB上で送信
郵送が間に合わない場合はここからWEB上で送信してください。
- 自撮り画像による証明写真(1枚で結構です。上記の基準でお願いします。また画素が荒いと使用できません。)
- 住民票の画像（文字が読めるようにスキャンまたは撮影してください。現物は必ず教習時にお持ちください。）
- 操縦免許証の画像（有資格者のみ。顔写真の判別がつき、文字が読めるようにスキャンまたは撮影してください。）
- 試験申請委任状
- 免許申請委任状
身体検査証明書、医師の診断書、返納確約書は現物が必要です。電子送信はできません。郵送してください。
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