国家試験申請委任状

委 任 状

 

私は、有限会社 リブレボ-テイング 栗田 勉 を代理人と定め下記の件を委任いたします

令和2年12月02日


    ※申し込んだ国家試験日を記入

    1.令和日の
    ※申し込んだ国家試験地を記入
    における
    ※申し込んだ国家試験種別を記入
    小型船舶操縦士試験についての申請並びに交付書類及び返却書類の受領についての一切の件

    小型船舶操縦士試験機関
    一般財団法人 日本海洋レジャ-安全・振興協会 殿

    郵便番号(7桁-住所1自動入力)

    住所1

    住所2

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