免許委任状

委 任 状

私儀、海事代理士 栗田 勉 を代理人と定め下記の権限を委任いたします。 

1.船舶職員法及び関連法令に基づく申請並びに小型船舶操縦免許の受領に関する一切の件。

平成30年06月25日


 

郵便番号 (7桁-住所1自動入力)

住所1

住所2

ふりがな(必須)

お名前 (必須)

メールアドレス(必須)
この下にマウスまたは指などで署名してください。



 icon-arrow-right 国家試験申請委任状