必要書類の送付 日本語 English Português 書類の画像をお送りください。撮影したものをそのまま添付していただければ結構です。 この欄は入力しないでください どなたのお手続きか分かる形でお知らせください。 お名前 必須 メールアドレス 必須 受付番号 お分かりになる場合のみ。空欄でも構いません。 すでにボート免許をお持ちですか いいえ はい 免許証の記載事項（氏名・住所・本籍の都道府県）は変わりましたか いいえ はい 変わっていなければ、住民票のかわりに免許証の画像で結構です。 ご本人について 住民票に記載のとおりにご入力ください。委任状にそのまま印字されます。 ふりがな ※ 住民票に記載されているとおりにご入力ください。日本語入力でお名前を入力すると自動で入りますが、必ずご確認ください（コピー＆ペーストや予測変換では入りません）。外国籍の方は、住民票に記載されたカタカナ表記をそのままご入力ください。 生年月日 郵便番号 7桁を入れると住所が自動で入ります。番地はご入力ください。 都道府県 選択してください 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 番地・建物名 電話番号 本籍（都道府県） 選択してください 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 日本国籍以外 国籍（日本以外の方） 免許証番号（お持ちの方のみ） 作成する書類 当てはまるものを選んでください。書類は当教室で作成しますので、ご記入・押印は不要です。 委任状には次の内容が記載され、当教室が作成して提出します。お客様のご記入・押印は不要です。 免許証申請委任状 免許証の交付手続きを当教室の海事代理士が代理で行うための書類です。 私儀、海事代理士 栗田 勉 を代理人と定め、船舶職員法及び関連法令に基づく申請並びに小型船舶操縦免許の受領に関する一切の件を委任いたします。 国家試験申請委任状 国家試験の申請と、合格後の書類の受け取りを当教室が代理で行うための書類です。 国家試験日 国家試験地 選択してください 滋賀県大津市滋賀県彦根市大阪府大阪市大阪府岸和田市大阪府高石市大阪府貝塚市大阪府守口市大阪府摂津市大阪府門真市兵庫県西宮市京都府舞鶴市 国家試験の種別 選択してください 一級二級二級湖川限定特殊 特殊小型（水上バイク）も同時に受講されますか 特殊小型の国家試験は本体の講習とは別の日に行われます。そのため、特殊小型ぶんの国家試験申請委任状がもう1通必要です。 特殊小型の国家試験日 特殊小型の国家試験地 選択してください 滋賀県大津市滋賀県彦根市大阪府大阪市大阪府岸和田市大阪府高石市大阪府貝塚市大阪府守口市大阪府摂津市大阪府門真市兵庫県西宮市京都府舞鶴市 返納確約書 手続き中に乗船される方。新しい免許証ができてから旧免許証を返納する場合に必要です。 私は、手続き中に船舶へ乗り組む必要があるため現有免状を返納できません。新しい免許証の交付を受け次第、代理人を通じて速やかに返納いたします。 1枚あたり8MBまで。撮影したままで結構です（自動で縮小します）。 本籍（外国籍の方は国籍）が記載された住民票の写しが必要です。 お顔の写真 必須 無帽・無背景・正面。サングラス不可。目をつむったものや笑ったものは使えません。 ボート免許証（お持ちの方のみ） 任意 文字が読める向きで、真上から撮影してください。 免許証の裏面 任意 限定などの記載がある方のみ。 住民票の写し 必須 本籍（外国籍の方は国籍）が記載されたもの。「省略」と書かれたものは使えません。マイナンバーが載っている場合は、その部分を塗りつぶしてからお送りください。 その他の書類 任意 住民票が締切に間に合わないときの本人確認用の運転免許証・マイナンバーカードや、その他の書類はこちらからお送りください。 その他の書類（2） 任意 2枚目がある場合はこちらへ。 その他の書類（3） 任意 3枚目がある場合はこちらへ。 この内容で送信する
