免許申請のお申し込み（海上保安学校） 登録教習に合格された方の、免許申請のお申し込みです。 免許証を受け取るまでの手続きを当教室が代行いたします。 お一人ずつお申し込みください。 この欄は入力しないでください お手続き 1・2級の免許申請（登録教習に合格した方） 特殊小型の試験と免許申請（国家試験を受ける方） お申込みの内容 種別：特殊小型（国家試験） 学科試験：10月17日（土） 京都府舞鶴市 費用はこのお申し込みではご請求しません。案内ページの連合会の口座へお振り込みください。 取得された免許の種別 必須 お選びください 1級 2級 特殊小型 種別をお選びください クラス名 必須 お選びください 航海３期C（N3C） 航海３期D（N3D） 航海４期A（N4A） 航海４期B（N4B） 航海４期C（N4C） 航海４期D（N4D） 機関３期D（E3D） 機関４期A（E4A） 機関４期B（E4B） 主計３期A（P3A） 主計３期B（P3B） 主計４期A（P4A） 主計４期B（P4B） 通信３期（C3） 通信４期（C4） 航空整備３期（AM3） 航空整備４期（AM4） 管制９期（V9） 海洋３５期（H35） 学校から指定された書き方でご記入ください。 お申込者 お名前 必須 住民票のとおりにご記入ください。委任状にそのまま印字されます。 フリガナ 必須 受験票にこのとおり載ります。 生年月日 必須 性別 必須 男女 本籍（都道府県） 必須 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県日本国籍以外 国籍 携帯電話番号 必須 メールアドレス 必須 お支払いのご案内をこちらにお送りします。 ご住所 住民票に記載のご住所をご記入ください。 寮生（住民票を学校に移している） 通い（自宅から） 住民票を学校に移しておられる方は、こちらのご住所になります。 〒625-8503 京都府舞鶴市字長浜2001 ご入力いただくものはありません。 郵便番号 都道府県 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 番地・建物名 受験について お持ちの資格 必須 なし1級・2級小型船舶操縦士航海士機関士 小型船舶の免許をお持ちの方は学科が1科目（18問）、 小型の資格のない航海士の方は2科目（30問）、それ以外の方は3科目（40問）です。 お持ちの小型船舶操縦免許証の番号 身体検査 必須 身体検査証明書を提出する当日、身体検査を受ける1年以内の受講時に身体検査証明書を提出済み 画像のご提出 スマートフォンで撮影したものをそのままお選びください（JPEG・PNG・HEIC・PDF、1枚8MBまで）。 お顔の写真 必須 自撮りで結構です。証明写真のように、無帽・無背景・正面で、目がはっきり見えるように。 お持ちの小型船舶操縦免許証 必須 字が読めるように撮影してください。現物は講習の日にお預かりします。 本籍が記載された住民票の写し 必須 小型船舶の免許をお持ちでない方は必要です。合格後の免許申請には現物が要りますので、講習の日にお持ちください。 お支払い お支払い方法 必須 銀行振込PayPal（カード決済）PayPay お一人ずつのお支払いです。 ご質問など ご質問など 委任について 下記の2件を委任します 必須 免許申請 私儀、海事代理士 栗田 勉 を代理人と定め、 船舶職員法及び関連法令に基づく申請並びに小型船舶操縦免許の受領に関する 一切の件を委任いたします。 合格証明書の申請 私は、有限会社 リブレボーティング 栗田 勉 を代理人と定め、 2026年 月 日の 大阪府大阪市における 小型船舶操縦士試験についての申請並びに 交付書類及び返却書類の受領についての一切の件を委任いたします。 国家試験の申請 私は、有限会社 リブレボーティング 栗田 勉 を代理人と定め、 令和8年10月17日の 京都府舞鶴市における 特殊小型船舶操縦士試験についての申請並びに 交付書類及び返却書類の受領についての一切の件を委任いたします。 委任状はご記入いただく必要はありません。この内容で当教室が作成します。 書類について この画面でも、あとからでも、書類のご提出は不要です。 修了証明書・身体検査証明書・本籍記載の住民票・お顔の写真は、 学校からまとめて当教室に届きます。 記載内容に相違ないことを確認しました 必須 この内容で申し込む お申し込みの時点でのお支払いは不要です。
